摘要：该患者是在1小时前活动中突发头昏、头痛，呈剧烈状，伴左侧肢体无力，表现为左上肢不能持物，左下肢不能站立，伴口齿不清，持续约30分钟后上述症状完全恢复，仍感头昏、头痛不适前来就诊，完善相关检查诊断为”蛛网膜下腔出血”。采取药物及血管造影后患者不适症状缓解，现随访中。
【基本信息】男、69岁
【疾病类型】蛛网膜下腔出血
【就诊医院】邯郸市第一医院
【就诊时间】2022年03月
【治疗方案】吡拉西坦静脉滴注营养脑细胞+全脑血管造影
【治疗周期】住院治疗7天
【治疗效果】患者头昏、剧烈头痛症状明显缓解
一、初次面诊
第一次看见患者是在门诊的时候，刚看完一个患者，便听见外面有一个老婆婆在喊“医生，医生，快来，我老伴快不行了。”我瞬间感觉到不简单，于是马上出诊室，并来到了患者旁边，只见一位老大爷正坐在轮椅上，扶着脑袋，不断痛苦地哀嚎着，上前查看发现老大爷，精神很差，双眼紧闭，意识尚存，呼之睁眼，可进行简单交流，原来他是突发剧烈头痛，难以忍受。我安排家属急诊挂号后，协助患者进入急诊留观室。
经过沟通了解到患者是今天早上在外面锻炼时突发头昏、头痛，呈剧烈状，伴左侧肢体无力，表现为左上肢不能持物，左下肢不能站立，伴口齿不清，持续约30分钟后上述症状完全恢复，仍感头昏、头痛不适，偶感恶心、呕吐。被家属发现后，立即来到了我院就诊。初步了解患者的情况后，为了能够进一步明确诊断，建议先完善头颅CT检查，结果回示：左顶叶脑沟少量出血，慢支炎征象，左下肺少许增殖性改变，双下肺大泡，心影增大。建议住院治疗，在取得家属同意后，以“蛛网膜下腔出血”收治入院。
图示：头颅CT：左顶叶脑沟少量出血。
二、治疗经过
通常对于蛛网膜下腔出血的患者而言，最为典型的症状便是突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗等，虽然多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。好在老大爷发病的时候处于早期，并没有出现其它太多的不适症状，只是出现了剧烈头痛、头昏，偶感恶心、呕吐等不适，伴或不伴局灶体征（眼睛不能动、轻微偏瘫、不能说话或者感觉障碍）等，但是需要与脑梗死、原发脑室出血、病毒性或细菌性脑膜炎、脑水肿等疾病相鉴别。
入院后立即进行相关检查：T 36.5℃、P 69次/分、R 19次/分、BP 135/76mmHg、神清，平车推入病房，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心腹(-)。神经系统检查：神清，口齿清晰，双侧瞳孔正圆等大，直径约3m, 对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常。病理征阴性。头颅MR: 左侧顶叶蛛网膜下腔出血，头颅IRA未见异常。
针对患者的病情想要最有效的治疗方法，就必须明确病发原因，做针对性治疗。因此，对于老大爷目前的情况来说，最好的方法就是行全脑血管造影，详细了解患者的颅内血管情况，必要时行介入栓塞术或开颅切除、夹闭。于是立即完善相关检查化验，并且连忙召开了术前讨论会，和其他医师商讨手术方案。向患者及家属说明了我们的治疗方案后，他们表示绝对支持，并将全力配合。于是我也开始了下一步的准备，拟定手术日期。
很快相关术前检查结果便出来了，排除手术禁忌后，在局麻下进行了全脑血管造影术，主要是采用5F造影管，右侧颈内、外动脉及远端血管显影良好，未见动脉瘤等，置于右侧椎动脉、左侧椎动脉造影，显影良好，未见异常，左侧颈内动脉扭曲严重，反复尝试，单弯扭曲，更换单弯再次尝试，仍无法超选致左侧颈总动脉。由于三型弓，单弯导管反复尝试无法超选后，选择SIM导管经塑形后超选致左侧颈总动脉造影，未见颅内动脉瘤。其余颅内血管未见异常。结合患者全脑血管造影术的结果以及相关症状，治疗上予吡拉西坦静脉滴注营养脑细胞等对症补液治疗。
三、治疗效果
入院使用药物后治疗7天后，患者诉头昏不适较前明显好转，无头痛，无恶心、呕吐，无肢体无力，无口齿不清，无意识丧失等。查体：生命征平稳，神清，口齿清晰，双侧瞳孔正圆等大，直径约3m,对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常。病理征阴性。复查头颅CT.左侧顶叶脑出血较前吸收，密度减低。现患者病情平稳，我科治疗无特殊，予出院。
四、注意事项
1、术后协助医护人员观察体温、脉搏、呼吸和血压。如果有自我感觉不适、发热和心跳加快等，应立即向医生和护士汇报。
2、生活起居规律，坚持适当的体育锻练和运动，注意劳逸结合，避免单独外出，扭头或仰头动作不宜过急，幅度不要太大，防止诱发脑缺血或跌伤。
3、合理饮食，宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，肉菜搭配。
4、出院1个月后复查颅脑CT，康复期间若出现异常不适立即我科门诊就诊，定期随访。若发现肢体麻木、无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起重视，及时就医。
五、个人感悟
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。继发性蛛网膜下腔出血指脑实质内出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂流入蛛网膜下腔者。
通常蛛网膜下腔出血的典型症状有头痛与呕吐，主要表现为突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。其次，还会出现意识障碍和精神症状，如多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清甚至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。以及出现脑膜刺激征，青壮年病人多见且明显，表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。很明显，该案列中的老大爷便属于第一种情况，幸好其家人及时发现并将他送至医院，不然后果将不堪设想。
