摘要：患者女，65岁，因3天来无明显诱因反复出现腹痛，主要以右上腹为主，同时伴随有恶心、呕吐等不适，呕吐胃内容物数次，量具体不详，无畏寒、发热及盗汗，无黑便、便血及陶土色便等不适，曾就诊于当地卫生院，经保守治疗(具体不详)后，症状无明显改善，今腹痛症状加重就诊于我院。
【基本信息】女，65岁
【疾病类型】肝脓肿并肝内胆管积气，2型糖尿病
【就诊医院】泰州市中医院
【就诊时间】2022年05月
【治疗方案】手术治疗为主：行B超引导下肝脓肿穿刺引流术，药物治疗：头孢哌酮舒巴坦抗感染
【治疗周期】住院治疗16天，定期返院复查
【治疗效果】患者上腹部疼痛症状缓解，血常规、肝功等指标基本恢复正常，血糖控制可
一、初次面诊
患者是一位60多岁的阿姨，现在正退休在家享受老年生活，进入诊室第一眼看上去就比较胖，在讲到自己最近的病情时，总是保持着非常乐观积极的情绪。通过患者的描述得知在3天前感觉到自己的右上腹有点不舒服，有时候还有明显的疼痛，以胀痛为主，而且越来越明显。另外一个症状就
伴随有恶心、呕吐等不适，呕吐主要以胃内容物为主，并没有出现发热的症状；在这次就诊之前还曾到当地的乡镇卫生所使用抗生素治疗，具体治疗情况不是很清楚，现症状并没有缓解，且出现了加重，才不得已到我院就诊。
为了能够进一步明确具体的病因，建议患者先去完善腹部CT，结果回示：考虑肝内脓肿，肝内胆管多发积气；胆总管积气；肝脏下缘及右侧结肠旁沟渗出、积液;盆腔少量积液：右侧腹壁肿胀、皮下脂肪间隙模糊：感染？建议结合临床。专科查体：腹部平坦，无皮疹，腹壁静脉无曲张，无胃肠型和蠕动波，全腹柔软，右上腹压痛，局部肌紧张，墨菲氏征阴性。结合患者症状及相关检查结果，建议住院治疗，取得同意后便以“肝脓肿”收治入院。患病以来患者睡眠、精神较前下降，饮食欠佳，体重无明显变化。
二、治疗经过
患者入院后，便开始询问病史：曾经是否有胆囊结石、肝炎、肝硬化、胆囊炎等病史，平时饮食卫生条件如何，患者都否认了以上病史，只是说自己血糖已经升高数年，曾诊断为2型糖尿病，期间一直未规律使用降糖药物及检测血糖，平时主要是通过饮食控制，可是最近自己的血糖一直控制不好，并说自己的饮食卫生非常干净，都不曾到外面的餐馆或者路边摊就餐。
患者此次就诊是由于右上腹疼痛，可能是胆囊或者肝脏方面的原因，但其否认有慢性肝炎、肝硬化等病史，且无发热、低热、消瘦。黄疸等不适，可以基本上排除原发性肝癌，必要时可以完善肝穿刺检查。其次，此次发病比较剧，右上腹疼痛的症状逐渐加重，且急性发作时可有恶心、呕吐，但没有出现黄疸，查体时Murphy征阴性，腹部CT未见胆囊结石和胆囊肿大，因此，也可以初步排除胆囊炎、胆石症的可能。最后，结合患者病史及相关腹部CT，初步考虑糖尿病基础上的细菌性肝脓肿可能性最大。
为了明确是否细菌性因素导致，也为了排除阿米巴虫感染，在与患者沟通后完善血糖检查、血常规、肝功能、粪便检查、肾功能、心电图、、凝血功能、免疫学清检查等检查，结果回示：血常规：中性细胞比率88.5 %、白细胞17.5X10^9/L、中性细胞数15. 5X10^9/L，超敏CRP 196.01 ng/L、Y 谷氨酰基转移酶178.1 U/L、天冬氨酸氨基转移酶68.00 I0 /L、丙氨酸氨基转移酶55.60 IU/L、直接胆红素19.4μmol/L、总胆红素32.4umol/L、白蛋白30.4 g/L，粪便检查未找到阿米巴病原体或包囊，免疫血清等检查结果未见明显异常。综上初步诊断为：1、肝脓肿并肝内胆管积气 2、2型糖尿病。
我还是第一次面对这样一位血糖长年升高，控制不佳，同时抵抗力较低，合并有肝脓肿的患者；治疗上在未确定病原菌之前，经验性选择广谱类抗生素，但患者曾在外院使用过抗生素治疗，效果不是非常的理想，且症状逐渐加重；因此，单纯用抗生素治疗的效果肯定不是很好，还可能会有容易复发的风险。为了更好的治疗肝脓肿，在与患者沟通并取得同意后，拟行“B超引导下肝脓肿穿刺引流术“治疗。
由于患者入院后血常规化验显示白细胞计数及中性粒细胞比率、超敏CRP较高，同时最近血糖控制不是特别理想，而高血糖会不利于术后的恢复，因此，术前使用胰岛素进行降血糖，以及使用头孢哌酮舒巴坦控制炎症，完善乙肝、HIV、心脏彩超等相关术前检查，排除手术禁忌后，入院第二天便在局部麻醉下行“B超引导下肝脓肿穿刺引流术”。术中顺利抽出100ml左右黄色脓性液体，立即将脓液涂片送检，进行细菌培养和药敏试验，穿刺后放置引流管冲洗脓腔并引流，操作过程顺利，术后患者未诉特殊不是，于是安返病房。
很快送检的细菌培养结果及药敏实验结果出来了，细菌培养为：大肠杆菌（+），而药敏提示对头孢哌酮/舒巴坦等抗生素敏感，于是术后继续予大剂量、足疗程的头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，并且记录每日的引流量，定期通过引流管冲洗脓腔并引流，嘱咐患者清淡的糖尿病饮食，要规律使用降血糖药物，并监测三餐前及睡前血糖。
术后第2天查房时，患者诉穿刺部位有疼痛不适，未诉恶心、呕吐等不适，同时对穿刺部位进行常规换药护理，穿刺孔未出现流脓、渗液、血肿等情况，为了能够进一步加快脓肿的吸收，便在引流的第2天使用等渗盐水冲洗脓腔。
术后患者恢复情况良好，留置引流管11天后，引流管无脓液流出，冲洗液比较清亮，复查腹部CT超，脓腔较前明显缩小，于是拔除引流管。术后14天，查房时患者未诉特殊不适，血糖控制可，家属及患者要求出院，综合评估后予以办理出院，嘱咐出院后多休息，并定期复查。
图示：腹部CT 考虑肝脓肿引流术后改变：脓腔较前变小
三、治疗效果
患者入院前行腹部CT提示有肝脓肿并肝内胆管积气，且右上腹疼痛的症状较前严重，伴随有恶心、呕吐等消化道不适症状，入院完善相关检查结果后，入院第二天在局部麻醉下行“B超引导下肝脓肿穿刺引流术”，术中抽出的脓性分泌物及药物试验结果出院后，给予头孢哌酮舒巴坦敏感抗生素治疗，术后11天引流管未见引流液，复查B超脓肿的体积缩小，腹部不适及恶心、呕吐等症状消失，便拔除引流管，术后14天患者穿刺部位未见出血、流脓等异常，血糖控制可，未出现其它不适，便给予办理出院，出院后1周返院复查腹部B超：脓腔基本吸收完全，血常规、肝功能等指标基本恢复正常，血糖控制可。
四、注意事项
1、患者既往有2型糖尿病史，住院期间需要糖尿病饮食，并规律监测监测血糖，出现异常后及时告知医师，出院后需定期就诊糖尿病门诊随访。
2、穿刺后需要密切注意穿刺部位的情况，当出院剧烈疼痛、流脓、出血等不适后，要及时告知医生，平时要记录引流液及注意穿刺部位的局部护理，避免发生感染。
3、出院1周后需返院复查腹部B超、血常规、肝功能等，且出现病情不见好转或加重时，可随时就诊。
4、饮食：清淡糖尿病饮食为主，可以适量进食富含蛋白、绿叶蔬菜、低脂、易消化食物，保证每日所需的热量。
5、情绪心理：家属要加强与患者沟通，增强患者战胜疾病的信心，在病情好转后可以带患者进行散心，放松心情。
五、个人感悟
肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，主要分为三种类型：细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿等，临床上多表现为发热、肝区疼痛、肝肿大。现在很多的肝脓肿无诱因出现，基本上不符合上述三种常见的类型，且糖尿病的比例较普通人群明显要高一些，可能与糖尿病发病率明显升高有关。
通常对于肝脓肿的患者，主要是以抗生素治疗为主，但是针对长期血糖升高，控制不佳，同时合并有肝脓肿的患者，如果不控制血糖，只是用抗生素，那么达不到理想的治疗效果；因此，该案例中的阿姨在术前，便给予胰岛素降血糖治疗，由于病原菌并没有明确，便经验性给予头孢哌酮舒巴坦等三代头孢抗感染治疗，待细菌培养及药敏实验出来后调整用药。
其次，由于该病例中阿姨血糖偏高，抵抗力较低，且脓肿并肝内胆管积气，综合评估后建议局麻下行“B超引导下肝脓肿穿刺引流术”，将术中脓液进行培养及药敏实验，从而选择比较敏感的抗生素治疗，而脓肿穿刺引流术不仅简单低廉，还对较难处理的多发肝脓肿，其治疗成功率也比较高，术后通过引流管用等渗盐水对脓腔进行冲洗，必要时还可以注入抗菌药物，能够有效促进脓腔的吸收，有利于疾病的恢复。
