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摘要：患者因发作性胸闷一月余在当地医院治疗效果不佳情况下入我院就诊，结合患者相关检查及家族史确诊患者为不稳定型心绞痛，在取得患者知情同意后先给患者抗血小板、调脂、稳定斑块、改善循环、改善心肌代谢控制血压等药物治疗，完善相关检查后在介入中心行CGA+PIC术的同时在LAD-LM置入支架3枚，术后患者病情稳定，胸闷不适的症状消失。
【基本信息】男、50岁
【疾病类型】不稳型心绞痛
【就诊医院】北京大学人民医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】支架置入+药物抗血小板、调脂、稳定斑块、改善心肌代谢控制血压
【治疗周期】10天
【治疗效果】患者病情好转，胸闷消失
一、初次面诊
患者老陈，素来身体健康，自诉生活规律，有30年的吸烟、饮酒史，每天要抽40根烟、喝半斤酒，但老陈的父亲因脑出血去世，母亲因脑梗去世，他的两个哥哥和两个姐姐都有冠心病史，所以这次生病他自己都有感觉，且患者心理压力比较大。患者在一个月前突然发病，发病的时候会有胸闷不适但停下当时的活动就能缓解，没有出现胸痛、放射痛、头晕、头痛的症状，后来到当地医院看病，当时测的血压180/120mmHg,查的心电图下壁T波低平，抽血结果提示胆固醇6.66mmol/L、甘油三酯2.13mmol/L，医生给了口服药拜阿司匹林、欣康、阿托伐他汀等药物治疗，治疗效果不佳，患者劳作的时候还是会出现胸闷的症状，遂到医院又做了检查，这次又查了冠脉造影，提示冠脉粥样硬化性心脏病，患者为了尽快治疗，今来我院做进一步治疗。
二、治疗经过
患者入院后，我叮嘱患者卧床休息，避免一起活动，让护士给他上了心电监护，测得血压132/79mmHg，体温正常，查体无明显异常，为尽快进行下一步治疗，患者积极完善相关检查，抽血检查提示患者低密度脂蛋白胆固醇2.79mmol/L、甘油三酯2.91mmol/L，余凝血、甲功、病毒系列未见异常，患者心电图及心脏超声结果如下图所示：
在与患者沟通后先给予患者使用阿司匹林抗血小板凝聚、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、曲美他嗪改善心肌代谢，以及氨氯地平控制血压，患者心脏超声提示节段性室壁运动不良、左室阻力负荷过重，我排除患者手术禁忌证后，在患者的同意下于介入中心在心电监护及局部麻醉下行CGA（经桡动脉穿刺行冠脉造影）+PIC术经皮冠状动脉介入术），造影结果显示左主干远端狭窄90%左右；前降支中段弥漫性狭窄50%—90%伴钙化、中段浅肌桥；回旋支中段弥漫性狭窄75%左右；右冠脉迂曲钙化、近中段弥漫性狭窄85%，得出结论：患者三支冠脉+左主干病变，经介入医师组讨论及与家属协商后，在LAD（左前降支）-LM（左冠状动脉主干）置入支架3枚，手术过程顺利，患者安全返回病房。术后还需要规律的使用药物进行治疗。
三、治疗效果
手术后患者的造影显示置入的支架膨胀良好，三支冠脉无残余狭窄及夹成，支边没有受到累及，血流3级，术中、术后患者未诉特殊不适，胸闷症状消失。患者手术后要继续抗凝，我考虑到肝素抗凝出血的风险较大，与患者协商后改用比伐泸定做抗凝治疗，患者单用他汀类药物降脂效果不明显，我觉得可以联合用药，增加一个依折麦布。现患者病情平稳，可以出院观察，出院后继续服用阿司匹林、依折麦布、瑞舒伐他汀、盐酸曲美他嗪缓释片、比索洛尔、替格瑞洛、坎地沙坦酯片，但要定期到心内科门诊复查，定期监测肝功能、肌酶、血脂电解质，特别要复查冠脉造影以明确支架及其他血管的情况，早发现问题尽早治疗。
四、注意事项
1、叮嘱患者要尽量保持伤口清洁干燥，定期换药，皮肤切口一般在术后1-2周完全愈合，期间应2-4天更换伤口敷料。
2、叮嘱患者一定要戒烟、戒酒，因为烟酒对于心血管系统均存在不利影响，饮食要清淡饮食，平时吃饭要少盐低脂，可以多食新鲜的水果、蔬菜，但要注意营养的均衡，平时适当吃一些牛奶、鸡蛋、瘦肉。
3、患者出院后要积极监测血压心率：血压、心率的监测是极重要的，最好准备一个“健康日记本”，复诊就医时请专科医师调整用药。
4、患者平时要观察有无出血，等药物不良反应，服用阿司匹林、氯吡格雷抗栓药物期间，需要注意有无皮肤、黏膜出血、大便发黑等出血征象。
五、个人感悟
不稳定型心绞痛是一组心肌缺血的综合征，通常是由于斑块破裂或糜烂、血小板聚集和血栓形成及血管收缩引起。介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。本病为心血管系统常见疾病，典型症状为静息状态下就可发生胸痛，可能还可伴有胸闷、气短、恶心、呕吐等表现。目前难以治愈，对于该患者的情况，我就采取药物治疗与手术治疗控制病情的进展，患者经过及时有效的治疗，病情稳定，且以后预后会较好，但患者需要遵医嘱进行定期复诊，严格控制病情恶化。
